看病缴费排队久，居民医保保障水平有待提升，特殊人群未纳入门特病种范围，治疗费用负担大……不少医保问题成为老百姓的“心病”。

　　广州市医保局通过设置征求意见箱、发布征求意见公告、公开电子邮箱和电话、召开征求意见座谈会等多种形式，共征求到各类意见建议47条，形成领导班子检视问题和整改落实清单13条，领导班子成员检视问题和整改落实清单16条。

　　调研发现，群众关注医保问题主要有两大类：一是城乡居民特别是患重病、大病的城乡居民时有反映保障水平不足问题。由于不同参保人群因筹资水平不同，2018年职工医保、城乡居民医保住院政策范围内总体报销比例分别为85.5%、70%，医疗保险待遇水平存在差异。二是患重病、需门诊长期治疗费用较高的疾病、罕见病、长期失能需照护等特殊人群，医疗需求较大，部分医疗费用高、治疗周期长的重大疾病未纳入门诊特定病种范围，医疗保障资源需进一步向大病、慢性病和特困人群倾斜。

　　针对这些问题，市医保局把学习教育、调查研究、检视问题、整改落实四项重点措施有机融合、统筹推进，并计划进一步提高城乡居民待遇保障水平，减轻群众负担。

　　明年居民医保

　　在校学生财政补助标准增至727元

　　因为筹资水平不同，时有市民反映医疗保障水平不足、居民医疗保险待遇水平存在差异的问题。对此，市医保局副局长陈建龙表示，将加大财政补助力度，逐步提高筹资标准。

　　按照统计部门公布的数据计算，2019年广州城乡居民医疗保险筹资标准为955元，其中财政补助标准为每人667元，较2018年增幅达36%。根据有关文件，明确2020年城乡居民医保在校学生财政补助标准进一步提高到每人727元，其他参保人员财政补助标准进一步提高到每人675元。

　　据介绍，在2018年降低城乡居民医保参保人员住院起付标准、提高城乡居民医保参保人员在各级别医疗机构的住院费用支付比例5-10个百分点的基础上，今年进一步提高城乡居民医保参保人员在三级医疗机构的住院费用支付比例10个百分点。即从2019年1月1日起，未成年人及在校学生在三级医疗机构的住院报销比例从70%提高至80%，其他城乡居民在三级医疗机构住院的报销比例从60%提高至70%。

　　目前，城乡居民医保参保人在一级、二级、三级定点医疗机构住院，起付标准分别为150元、300元和500元；未成年人及在校学生在一级、二级、三级定点医疗机构住院，起付标准以上的基本医疗费用的报销比例分别为90%、85%及80%；其他城乡居民（包括非从业人员、老年居民）在一级、二级、三级定点医疗机构住院，起付标准以上的基本医疗费用的报销比例分别为90%、80%及70%。城乡居民大病保险对政策范围内个人自付费用全年累计超过1.8万元以上部分的报销60%，全年累计超过城乡居民医保封顶线部分的报销比例为90%，最高支付限额由启动初期的15万元提高到45万元，对于社会医疗救助对象参保人不设最高支付限额。

　　数据显示，今年1月至6月，城乡居民医保住院为28万人次，发生政策范围内的住院费用为22.04亿元，医保报销金额（含大病保险）为16.01亿元，总体住院报销比例为73%。城乡居民大病保险启动至今年6月份，共支付住院和门特就医参保人待遇33.74万人次，支出7.31亿元。

　　“按照国家和省的部署和要求，进一步提高城乡居民待遇保障水平，逐步缩小居民医保和职工医保待遇水平存在的差异。”陈建龙说。

　　门慢门特合一

　　在原有的基础上新增10个病种

　　患重病、慢性病、罕见病护等的特殊人群，面临着医疗需求较大、部分医疗费用高等问题困扰。在此之前，部分重大疾病未纳入门诊特定病种范围，医疗保障资源面临着进一步向大病、慢性病和特困人群倾斜的迫切需求。

　　针对此问题，广州市于上月起实施《广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》对病种实行分类管理，原门诊指定慢性病归为一类门诊特定病种，原门诊特定项目归为二类门诊特定病种。

　　市医保局方面介绍，对于参保群众来说，该政策主要有三方面的好处：首先，在原有病种的基础上新增了10个病种。其中一类门诊特定病种由原来的20种（原门诊指定慢性病）新增到了27种，新增病种包括肝豆状核变性病（铜代谢障碍）、高脂血症、肌萎缩侧索硬化症、甲状腺功能减退症、淋巴结核、银屑病、普拉德-威利综合征等7个病种；二类门诊特定病种新增了恶性肿瘤镇痛治疗（非化学治疗、放射治疗、生物靶向治疗期间）、活动性肺结核、心房颤动抗凝治疗等3个病种，同时将病种分类更加细化，目前二类门诊特定病种共有31种。

　　其次，扩大受益人群。在原有病种覆盖人群的基础上扩大了3个病种的覆盖人群范围。例如原门诊指定慢性病：膝关节骨性关节炎，将受益人群范围扩大到目前一类门诊特定病种：骨关节炎。此外，待遇水平有所提高。将城乡居民社会医疗保险统筹基金对一类门诊特定病种在基层医疗机构的支付比例从70%提高至85%。同时，根据有关文件要求，提高重型精神疾病待遇；还适当调整了15个原有病种的职工医保或城乡居民医保月度最高支付限额标准。如系统性红斑狼疮、帕金森病、阿尔茨海默氏病、癫痫等，职工月度最高支付限额标准从原来的200元提高到400元。

　　患者黄先生因肿瘤需长期服用药物，光是一个疗程费用就高达2万多元。申请了恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）的门特待遇后，他只需自付5000元，相当于医疗总费用的20%左右。“之前很担心费用问题，现在打消了我的顾虑，负担减轻了。”他告诉记者。

　　据统计，今年7月，全市参保人员享受门诊特定病种医疗待遇的人数达70.80万人，参保人员进行门诊特定病种就医达109.15万人次，医疗保险统筹基金支付参保人员医疗费用达3.38亿元。其中，与6月相比，7月门诊特定病种新增享受人数为6419人，基金支出增加93.13万元。越来越多患者从新政策中获益。

　　数据多跑路

　　优化窗口服务减少群众“跑腿”

　　医保窗口面向群众服务，排队难、缴费难、电话无人接听等问题是群众体验最深的痛点和堵点。

　　针对这些问题，市医保局从内部进行重新调整，突出医保中心服务功能。整合现有对外咨询资源，实现老七区各经办机构咨询电话互联、通办，逐步推进机构改革后新转隶的花都、番禺、增城、从化“新四区”电话咨询通办，月度平均接听来电1万个以上，平均来电接听率达95%以上。建立各区经办机构与呼叫中心实时联络、及时报障、即时解决快捷通道，实现可疑来电及时通报、咨询问题跨区协调，咨询电话打不进的投诉率较去年同期大幅下降。

　　特别是对异地就医人员特别是年纪大、患重病的群众门特备案手续不方便的问题，召集医保中心、医疗机构、参保单位召开研讨会，收集相关单位对办理异地就医首次门特确诊的措施建议，启动相关政策制度的修订工作。

　　“为解决社会医疗保险医疗费用的结算管理仍不够完善的问题，实施新的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》，将参保人住院前10天（不含住院当天）内在同一定点医疗机构发生的与当次住院手术相关联的术前门诊必需检查检验费用可纳入住院医疗费用结算，有效减少手术患者住院天数、降低住院费用。”陈建龙说。

　　此外，对于医保与民政、残联、税务等民生部门的数据共享应用还不够到位的问题，市医保局加强与民政局、残联的沟通协调，通过数据共享实现参保人医疗保险缴费历史信息的查询；与国家税务总局广州税务局商定一个区级税务所开展试点，在税务系统完成改造实现政务数据共享使用前，以开通医保系统查询权限的形式，由税务部门经办人自行查询参保人历史缴费信息，实现“让数据多跑路，让群众少跑腿”。

　　广东省中医院副院长李俊表示，现阶段在门诊方面排队缴费问题改善不少。“门诊对接医保支持移动支付，减少了排队缴费的时间，同时配备志愿者协助使用自助缴费机；通过多种措施有效减少患者在医院的滞留时间，提高群众就医的幸福感和获得感。”

　　南方网全媒体记者 朱伟良

　　实习生 钟莹 通讯员 穗医保宣